理学療法における超音波検査画像診断：PTが実施する目的は何か？基本的な教育モデルと推奨トレーニングについて

Imaging with ultrasound in physical therapy: What is the PT’s scope of practice? A competency-based educational model and training recommendations

Whittaker JL, Ellis R, Hodges PW,

et al. Br J Sports Med 2019;53:1447–1453.

《要約》

理学療法士は臨床の広範な範囲と研究目的のため超音波検査による画像診断を利用します。にも関わらず超音波画像診断法の使用を指導する理学療法規制機関は少なく、専門的な診療を行う中では超音波画像診断が熟練して使用できる理学療法士になるための卒後教育の機会は限られています。

ここでは①理学療法士が超音波画像診断を使用する流れの概要。②理学療法で使用する超音波画像診断の適応を４つの幅広い分類で記載し、明確にします。③理学療法士の臨床現場で高い価値が出せるかを視野に入れた、超音波画像診断の関連について考察します。④理学療法士の練習方法のための基礎教育のモデルを幅広い枠組みで提案します。この論文は治療としての超音波ではなく超音波画像診断だけを考察します。したがって、共通言語として“イメージ”（画像診断）は“超音波”として使用します。

《背景》

たくさんの理学療法士は超音波画像診断を正確で個別的なリハビリテーションを提供する手段にしています。初めて理学療法士が超音波の使用を発表^1)〜5)(1980年)して以来、理学療法士による使用の進化には３つの重要な段階がありました：一連の報告^6)〜8)と初めてのリハビリテーション超音波画像診断の国際学会（RUSI：2006年アメリカのテキサス、サンアントニオのArmy-Baylor大学の理学療法博士課程において）⁹⁾、徒手理学療法学会の国際的なネットワークセッション(ケベックシティー、カナダ2012年)¹⁰⁾、スペインの超音波理学療法学会(マドリード、スペイン2016)¹¹⁾のArmy-Baylor University(大学)主催による国際的なシンポジウムの後に独自の調査を公表しました。これらの努力にも関わらず、超音波が使用されている方法の多様性があるために多くの考慮すべき問題と理学療法士が超音波を使用する上での随伴した用語法の矛盾が残ったままとなっています。以前に特定していた臨床使用目的（臨床で使用する環境とエビデンスベースの関係の範囲内で理学療法を記述している声明。実践範囲は動的でエビデンスベース、方針と患者の需要の変化に従って変化しています）¹²⁾と専門トレーニングに関連する差が拡大していることは明らかです。

2006年のシンポジウムの時点で　理学療法士が使用する超音波のレポートの多数は神経コントロールリハビリテーションの助けとなるフィードバックもしくは筋の構造(形態学)と機能に関わっていた。RUSIという用語はこれらの適用を包含するために作られ、定義とともにRUSIの臨床使用が医療における超音波のより大きな分野にどのように付随するのか視覚的表現が開発されました(図１)。2006年以来、RUSI以外の理学療法士が超音波を使用する3つの付加的な明瞭なカテゴリーが特定されています。これらの適応は以下に記載しています。：診断と病理的なモニタリング(診断のUS)、経皮的な針の手順の先導に関与する“乾いた(鍼)”もしくは“濡れた(注射)”(介入のUS)、研究事業(研究のUS)。(図２)

３つの臨床分類は特に認定された医療関係者が『point of care超音波』を実施することで臨床業務での理学診療の補助、不明確な知見を明らかにすること、急性期の治療方針の決定の際に画像イメージを提供し治療の成功や安全性が向上することで治療や診断時間の節約の時に重要な意味を持ちます。¹³⁾

Point of careとは対照的な超音波評価は画像専門施設、研究部門、医療関係者と専門家の間で治療の相談を行う際に実施されます。

不確かな臨床上の知見を明らかにする質を高めることや理学療法介入の有効性を理学療法の状況の中でpoint of careな超音波は明らかにすることができます。

理学療法臨床現場での即時的な超音波検査は実施するセラピスト(管理規制の範囲に従って)の理学療法の診療と能力の範囲に入る(知識と技術と能力)と仮定すればそれは直接的な理学療法治療介入を行うことができるが内科的治療もしくは医学診断は提供できません。

以下では理学療法で使用する超音波の４つの広範な分類の適応を定義して説明し、理学療法士による超音波の使用が臨床と練習の範囲に与える影響について議論し、理学療法で使用する超音波の適格な練習教育モデルの枠組みを提唱します。

図１

図２

 

《理学療法士によって使用する超音波》

このセクションの目的は理学療法の超音波適応の４つの分類をそれぞれ定義することと記述と例を提供することです。概要は(図２)です。

《リハビリテーション分野で使用する超音波》

文献で報告されている理学療法士によって使用する最も一般的なものは、RUSIの範囲内であり、様々な環境(スポーツ医学、整形外科、職業、呼吸器、骨盤の健康など)での筋骨格系の研究に関与しています。リハビリテーション超音波は筋の評価や軟部組織の形態の関係をみたり、訓練や理学的課題の中での機能をみたり、神経系機能訓練の治療的介入の補助を行ったりと理学療法士によって使用する手順を本来明確にされていた。⁹⁾これは筋形態学の測定も含みます(例：長さ、厚さ、直径、断面面積、量、膜の長さ、羽状角)¹⁴⁾：筋形態学の時間経過による変化や違い(例：加齢)¹⁵⁾、人々のグループ間¹⁶⁾もしくは現象(例：収縮¹⁷⁾、損傷¹⁸⁾、手術¹⁹⁾、宇宙環境曝露²⁰⁾：

もしくは筋収縮による隣接構造の影響を評価する(ファシアの動きや変形²¹⁾、神経²²⁾、白線²³⁾、膀胱などの内臓器官⁸⁾、尿道²⁴⁾、筋組成評価²⁵⁾：フィードバックの提供²⁶⁾。筋骨格系やスポーツ理学療法の分野の中で、RUSIは体幹筋のサイズや収縮による損傷リスクの選別を評価したり²⁷⁾²⁸⁾、損フィードバックや傷予防プログラムの結果の筋サイズ測定変化を提供したり²⁹⁾、コンディショニングの反応や³⁰⁾、治療介入³¹⁾を評価するのに使用していました。骨盤帯分野でのRUSIは予測³²⁾³³⁾、尿失禁の管理³⁴⁾と理解されています⁸⁾。

《診断の超音波》

診断の超音波は損傷の影響、関節表面の疾病や破壊、筋、腱、靭帯、滑液包、血管、神経、内臓器官の固形物を調べるのに関与しています³⁵⁾。伝統的にこれらの適応は相談を行う読影専門家の範囲に含まれていました(すなわち、放射線科医もしくは超音波検査者)。超音波は最も費用対効果が高く、安全で迅速に静的でリアルタイムな情報を得ることができる方法で、多くの医療専門職が point of careのテクノロジーを採用しています。理学療法の分野では診断の超音波は腱異常の明確化、腱障害リスクの選別³⁶⁾、上腕骨の捻れやローテーターカフの病態のある症例の肩峰上腕骨距離14)、血友病症例の関節血症³⁷⁾³⁸⁾、神経絞扼症例の神経可動性³⁹⁾、靭帯損傷後の整合性⁴⁰⁾をリハビリテーションに通知することに利用されています。にも関わらず、多くの理学療法士はpoint of careの診断的超音波の適切な訓練をしており、このアプリケーションは他の医療関係者をオーバーラップして将来性を与える議論の余地が最もあります。最近のニュージーランドの報告では診断の超音波手法の範囲に関してたくさんの理学療法士が混乱しているといった報告を強調しています⁴¹⁾。

《介入の超音波》

介入の超音波はグレースケールやBモードを正確に使用し、効率的に安全に“dry”と“wet”の針治療を含む侵襲的な介入でdry穿刺や経皮的な電気治療、注射もしくは吸引の針を誘導することに関与します。穿刺の超音波ガイドや注入はランドマークによる誘導の注入より正確で効果的です⁴²⁾。にも関わらず理学療法の臨床の使用は世界的にもばらつきがあり、セラピストが許容されているところではdryとwetの針を使用することや針治療のdryの針を安全に誘導するために使用する介入の超音波⁴³⁾、リリースのターゲットポイント⁴⁴⁾、経皮的な電気治療 (すなわち機械刺激や針による電気の流れを利用して微小な外傷を制御して組織修復を行うこと)⁴⁵⁾⁴⁶⁾ があります。

《研究の超音波》

超音波は理学療法の効果を知らせる目的で基礎研究、応用研究、臨床研究で使用されています。例えば、超音波はモーターコントロールの障害と痛みの影響を理解するため⁴⁷⁾、筋形態学¹⁸⁾、モーターコントロールと機能の間の関連⁴⁸⁾、特異的な治療アプローチを患者が決定すること³¹⁾、フィードバックを増強することで運動学習や治療効率を強化すること⁴⁹⁾に使用されます。最も洗練された超音波アプリケーションはdryの針治療テクニックの根底にあるメカニズムを明らかにすること⁵⁰⁾、神経の可動性を測定すること⁵¹⁾、軟部組織の生態力学の要因を評価すること(例えば柔軟性)⁵²⁾⁵³⁾、治療変化がどうなっているか54)、骨盤底筋群の収縮動態²⁴⁾、理学療法治療の有効性⁵⁵⁾の調査のために使用されています。イメージガイド介入と同様に超音波は筋電図検査で使用する筋肉内電極の挿入のガイドとして深部筋⁴⁸⁾、小さい筋⁵⁶⁾、ハイリスクな筋(横隔膜など)⁵⁷⁾に数年使用しています。これらの適応を超えて多様な筋^58)-61)や神経系の調査²²⁾、理学療法の臨床で使用しているアプリケーションなど⁶²⁾の超音波の妥当性と信頼性を評価する多くの文献があります。

《超音波の表示モードとテクノロジー》

理学療法超音波アプリケーションの４つの分類それぞれで、研究や臨床の目的に応じて超音波のイメージング技術の基本を使用することに注意することが重要です。例えばグレースケール、Bモード、Mモードは筋の形態的特徴を測定すること⁶³⁾、外側の外側顆痛に随伴する骨突出の変化を明らかにすること64)、針治療の針誘導⁴⁵⁾に利用されます。対照的に超音波ドプラは動的な腱の新生血管の評価を可能にします⁶⁵⁾。エラストグラフィは軟部組織(筋、腱、靭帯)のバイオメカニクス的な性質と理学療法介入の有効性と組織修復の過程の評価の定量化(柔軟性)を可能にします⁶⁶⁾。

《臨床での範囲や規制、練習について》

イギリス⁶⁷⁾やオーストラリア⁶⁸⁾、ニュージーランド⁴¹⁾で実施された調査では監視規制の欠乏に加え、国際的に示された理学療法士の超音波トレーニングのカリキュラムや生涯教育、指導者に指導を受ける機会のばらつき、患者ケアに使用するための細部に至る適格性がないことが示された。

これらのギャップの説明は診断や介入の超音波と違い、RUSIは新しいアプリケーションでほぼ完全に理学療法の専門職の範囲の中にあるアプリケーションです(スポーツ科学者、スポーツセラピスト、整骨院もまたRUSIを実施します)。超音波は10年を超えて理学療法士に使用され、急速な成長に直面しており、専門職はその伝統的な範囲が進化するための状況に直面しています。明白で規制され一貫した指導と専門的な協会は混乱とこれらのギャップを緩衝することを補助することができます。それぞれの理学療法の超音波分類は他職種の範囲を侵害しない特有の知識、スキル、能力に随伴されます。にも関わらずこれらはいくつかコンセプトや問題点、障害部分の重なりからなる基本部分は的確な使用方法と専門トレーニングと違った適応方法の報告によって随伴されています。診断と介入の超音波の分野のこれらはWHOと世界超音波医学学術連合によるガイドライン⁶⁹⁾によってトレーニング、的確な使用方法、規則の判断基準は確立されています。理学療法士は診断と治療の超音波のような現存する利用方法が一貫している使用方法が望まれます。とはいうものの、それは認められています。いくつかの国で、理学療法士にこれらの使用方法を制限される場合があり、現存する教育モデルは理学療法特有のものではない場合があります。理学療法の適応ではないが臨床の内容が近くなることで繋がる理学療法以外の部門である他の医療従事者(放射線科医、スポーツ運動医、超音波検査士)のために臨床の場で使用できる超音波トレーニングコースを確立することを考慮することも重要なことです。それには臨床での超音波使用に関しては根拠に基づく診断と介入が必要で理学療法士の特定の要求と資格、臨床使用の範囲に随伴される問題に強調することが求められています。トレーニングを超えて診断と介入の超音波をいくつかの理学療法の分野(適したトレーニングを得られると想定すること)の中に取り入れることは重要ですが、大部分の事実はこうではありません。介入や診断の超音波を行う前に規制機関と連携することで臨床での超音波の活用範囲をトレーニングや専門知識に関わらず理学療法士は明らかにするべきです。たくさんの実例の中、規則が変化する中で理学療法士が臨床で行う範囲を広げることはこの方法でセラピストが超音波を使用できる以前に必要とされるだろう。対照的に診断と介入の超音波のエビデンスとは対照的に、理学療法の中でのRUSIの役割を示すエビデンスが増えているにも関わらず、RUSIの分野には専門家、標準カリキュラムと臨床使用のための規則が欠けています。その欠けている部分により質の高いエビデンスベースに基づいた臨床機会の不足という結果となりました。；RUSIの適応の報告や能力の標準化の欠如；不十分な訓練の捜査者がいる可能性。^41)67)68)。

《理学療法士のための超音波訓練の枠組み》

point of careか研究の目的のための的確な使用は臨床使用技術の参入部分でなく、一般的な理学療法士の教育プログラムに欠乏しており、安全で有能な臨床使用をサポートする卒後教育へアクセスすることが必要です。以下の部門は重要な適格性、トレーニングのための学習目的や配信の選択肢が含まれています。ここの内容はここ30年の間、多数の医学者や超音波の専門機関(British Medical Ultrasound Society)や専門家による共同研究や話し合いのまとめや文献調査や筆者による理学療法士の超音波トレーニングの配信や進行中の広範囲な経験基づいています。この項目の目的は個人及び組織の理学療法士のための介入や診断の超音波コース、RUSIの評価や発展の基礎を提供することです。

《理学療法士によって使用される超音波の中心的な適格性》

NPAG(Canadian National Physiotherapy Advisory group)は専門職としての理学療法士の技術と必要とされる測定可能な知識レパートリーの適格性や姿勢を明らかにします⁷⁰⁾。臨床で超音波を使用する理学療法士の場合、これらは超音波検査の安全で有用な行為と解釈に関連する知識、スキル、態度が含まれています。理学療法士による超音波の全ての用途に及ぶ基本的能力のRUSI、診断、介入、研究に特有したボックス１で概説されます。

【ボックス１：理学療法士によって使用される安全で効果的な基本的な適格性の要約(知識や技術、姿勢)】

基本的な技術、知識、姿勢

・専門的で倫理的考慮

・コミュニケーション

・基礎的な解剖、生理学

・超音波の物理学

・超音波の安全性と衛生

・基本的な超音波の計測手段や用語

・基本的な超音波画像の描出と至適化

・基本的なアーチファクトを含めた解釈

RUSIの知識、技術、姿勢の適格性

・RUSIの歴史と理学療法の範囲

・詳細な解剖学と生理学

・基本的な神経筋機能の機能と機能障害

・RUSIの用語と計測手段

・RUSI画像描出と至適化

・RUSI解釈

・特異的な部位の特別な方法と応用

・RUSIの臨床条件の対応と予防知見の統合

・診療でのRUSIの使用の評価

診断の超音波の知識、技術、姿勢

・診断の超音波の歴史と理学療法範囲

・詳細な解剖学と生理学

・病理学と痛みの心理モデルの基本的理論

・診断の超音波の用語法と計測手段

・診断の超音波の画像描出と至適化

・診断の超音波の解釈

・臨床条件の対応と予防のための診断の超音波の統合

・診療での診断の超音波の使用の評価

介入の超音波の知識、技術、姿勢

・介入の超音波の歴史と理学療法範囲

・詳細な解剖学と生理学

・介入の超音波の安全性

・介入の超音波の針誘導の原理、方法、正確さ

・介入の超音波の用語法と計測手段

・介入の超音波の画像描出と至適化

・介入の超音波の解釈

・臨床条件の対応と予防のための介入の超音波の統合

・診療での介入の超音波の使用の評価

研究の超音波の知識、技術、姿勢

・研究の超音波の歴史と理学療法範囲

・詳細な解剖学と生理学

・研究に対する背景的な知識

・研究デザインと方法論

・研究の超音波のアプローチと方法論

・研究の超音波の安全と倫理

・研究の超音波の用語法と計測手段、適応

・研究の超音波の画像描出と至適化

・研究の超音波の解釈

・研究の超音波の転移

《形式の配信》

理学療法士は超音波の共通の基本的なものと特異的なものの適格性、トレーニングの基本教育モデルを利用しなければならないことを示唆されています。基本教育モデルは過程よりもある程度の結果によって施行され⁷¹⁾⁷²⁾、それによって学習アウトカムは第一に特定され、カリキュラムは学生が学習アウトカムの中で記述する適格性を達成することを確実にするために別々の段階で立てられます。症例ごとの超音波で、 “段階”は一症例をみることか、いくつかの特異的(RUSIや診断や介入)なモジュールによる入門的(基礎知識と習熟度)モジュールから作られることがあります。それぞれのモジュールの配信は安全性、技術的側面、画像描出、解釈の実際のそれぞれ最高のものによる教訓的で実践的に説明されることがあります。このアプローチは非公式か公式な指導の補足、管理制度や症例検討、将来の超音波の適応を追加することで柔軟性を可能にします。この分野の専門家である理学療法士による指導に加えて、可能な場合、トレーニングには他の画像解析の学問分野に関与し、理学療法士が治療する障害や病理に焦点をあてる必要があります。さらにそれは異なる配信媒体(品質保証のためのリアルタイム配信や貯蔵されているイメージ画像のスキャン、もしくはレビューの管理制度、バーチャルな指導者、実践的コース、オンラインの活用、試験、事前読解)を介すことやいくつかの設定(導入から応用まで)の中でトレーニングが提供される可能性があることを考慮することが大切です。また、臨床プログラムの中のコースにトレーニングを入れ込む価値があるかもしれません。(物理療法、解剖、整形外科、神経内科、専門課題としてコースか毎年か、運動か)

《カリキュラム》

超音波検査の指導や解説(背景知識を含む)の能力は操作者のレベル(入門的vs応用的)や適応(RUSI、診断、介入、研究)によって変動します。入門編や適応編モジュールやコースの学習結果はオンラインの補足、表２に概要が述べられています。

《将来の方向性や推奨》

将来の試みは　理学療法士が自己管理で使用する超音波の国際的な基準と臨床での使用と練習基準が整備され、維持されることに焦点を当てるべきです。これらを行わない限りは理学療法士が超音波を使用する多様な使用方法に制限がかかってきます。理学療法士による超音波の使用へのより多くの専門家の介入は、専門性の侵害の不正確な仮説を回避し、理学療法の実践の中で起こる特有な使用方法の理解を育成することに必要です。最後に超音波の質の強化、有効性(コストを含む)、理学療法への有効性のエビデンスを提供することを理学療法士が続けることは避けられないです　

《感想》

今回、興味を持っている理学療法士の超音波分野が世界でどのような立ち位置にあるのか知るべく、１ヶ月かけて訳を行った。

英訳に関しては少しずつ文献のアブストラクトは慣れてきた印象であったが、今回の資料は訳すのがとても難しく、何回も心が折れそうになった。英訳の数をこなすことで文法の弱点が少し分かったので、これからはこの弱点を克服しながら英訳を進めていきたい。 

資料に関してはまだ理学療法士が使用する超音波は発展段階であり、引き続き経過を追っていく必要があるように思える。整形外科の先生が進めている診断や介入の超音波の真似事にならないように理学療法士にしかできない超音波の使用方法を考えていくことが必要だと感じた。